Τι είναι η υπογονιμότητα?

Η υπογονιμότητα αποτελεί μία ιδιαίτερη κατάσταση στην ιατρική, αφού αφορά στο ζευγάρι κυρίως, παρά στον άντρα ή τη γυναίκα μεμονωμένα. Ορίζεται ως η αδυναμία ενός ζευγαριού να επιτύχει εγκυμοσύνη μετά από ένα έτος ελεύθερων τακτικών σεξουαλικών επαφών, εάν η γυναίκα είναι μικρότερη από 35 ετών ή μετά από έξι μήνες ελεύθερων τακτικών σεξουαλικών επαφών, εάν η γυναίκα είναι μεγαλύτερη από 35 ετών. Σε γυναίκες ηλικίας μεγαλύτερης των 40 ετών, η διερεύνηση της υπογονιμότητας, πρέπει να ξεκινά πριν την συμπλήρωση των 6 μηνών.

Ποιά είναι τα αίτια της υπογονιμότητας?

• Διαταραχές ωοθυλακιορρηξίας (25%)
• Προβλήματα στις σάλπιγγες (20%)
• Ανδρικός παράγοντας (30%)
• Προβλήματα στη μήτρα ή στο περιτόνεο (10%)
• Ανεξήγητη υπογονιμότητα (25%)

Περίπου σε ένα 35-40% των ζευγαριών, προβλήματα μπορεί να συνυπάρχουν στον άντρα και στη γυναίκα. Για αυτό το λόγο, είναι σημαντική η διερεύνηση όλων των παραπάνω παραγόντων και στους δύο συντρόφους.

Ποιός θα πρέπει να διερευνήσει το υπογόνιμο ζευγάρι?

Γενικά, ο μαιευτήρας-γυναικολόγος μπορεί να πραγματοποιήσει τον αρχικό έλεγχο στη διερεύνηση της υπογονιμότητας. Οι μελέτες, όμως, έχουν δείξει ότι αν το ζευγάρι απευθυνθεί  σε γιατρό εξειδικευμένο στα προβλήματα της αναπαραγωγής (fertility specialist), η αντιμετώπιση γίνεται εξατομικευμένη, με μικρότερο κόστος για το ζευγάρι, πιο γρήγορα αποτελέσματα και, σαφώς, μικρότερο ποσοστό επιπλοκών. Γι’ αυτό το λόγο, τα υπογόνιμα ζευγάρια ή ο γυναικολόγος τους θα πρέπει να απευθύνονται σε ένα γιατρό εξειδικευμένο στα θέματα της αναπαραγωγής. Σημαντική καθυστέρηση στην εκτίμηση αλλά και αντιμετώπιση της υπογονιμότητας μπορεί να επηρεάσει αρνητικά το αποτέλεσμα της σωστής θεραπείας, όταν αυτή ξεκινήσει.

Τι περιλαμβάνει η διερεύνηση της υπογονιμότητας?

Διερεύνηση του άντρα

Τα αίτια της αντρικής υπογονιμότητας μπορούν να χωριστούν σε τέσσερις βασικές κατηγορίες

• Δυσλειτουργία σπερματικών πόρων (60-80%)
• Ανωμαλίες στη μεταφορά του σπέρματος (10-20%)
• Πρωτοπαθής υπογοναδισμός (10-15%)
• Δυσλειτουργία του άξονα υποθαλάμου υπόφυσης – δευτεροπαθής υπογοναδισμός (1-2%)

Οι παράμετροι της διερεύνησης της υπογονιμότητας στον άντρα περιλαμβάνουν:

• Λήψη ιστορικού

Η λεπτομερής λήψη ενός ιστορικού, που επικεντρώνεται σε πιθανά αίτια της υπογονιμότητας, είναι απαραίτητη. Το ιστορικό, περιλαμβάνει πληροφορίες που έχουν να κάνουν με την έναρξη της εφηβείας, πιθανή κρυψορχία, απώλεια τριχών, χρόνιες παθήσεις, λοιμώξεις (προστατίτιδα, παρωτίτιδα), χειρουργικές επεμβάσεις, λήψη φαρμάκων, έκθεση σε περιβαλλοντικούς παράγοντες (κάπνισμα, αλκοόλ, στεροειδή, χημειοτοξικά), το είδος της εργασίας, καθώς και το σεξουαλικό ιστορικό (σεξαρχή, libido, συχνότητα επαφών).

• Φυσική εξέταση

Μειωμένη τριχοφυΐα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, της μασχάλης, καθώς και στο πρόσωπο, μικροί σε μέγεθος όρχεις, ευνουχοειδής αναλογία (μεγαλύτερη η μάζα σώματος στο κάτω μισό σε σχέση με το άνω) και γυναικομαστία, υποδηλώνουν πιθανή ανεπάρκεια τεστοστερόνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητος ο περαιτέρω ορμονολογικός και γεννητικός έλεγχος του άντρα.

• Σπερμοδιάγραμμα

Αποτελεί μία από τις κύριες εξετάσεις που διενεργούμε για να ελέγξουμε τον σύντροφο. Μέτα από δύο έως πέντε ημέρες σεξουαλικής αποχής και κατόπιν αυνανισμού, ο άντρας συλλέγει το σπέρμα σε ειδικό αποστειρωμένο δοχειό. Η διαδικασία λαμβάνει χώρα στο εργαστήριο ή στο σπίτι, εφόσον αυτό δεν βρίσκεται σε απόσταση μεγαλύτερη της μισής ώρας από το εργαστήριο. Η εκτίμηση του σπερμοδιαγράμματος γίνεται από ειδικό, με βάση συγκεκριμένα κριτήρια του Παγκόσμιου Oργανισμoύ Υγείας (WHO).

Επανάληψη του σπερμοδιαγράμματος κρίνεται απαραίτητη, εάν τα αποτελέσματα είναι παθολογικά, μετά από 75 ημέρες, ακολουθώντας την ίδια διαδικασία. Το χρονικό αυτό διάστημα είναι απαραίτητο για να υπάρχει χρόνος, ώστε να παραχθούν νέα σπερματοζωάρια. Κατά τη διάρκεια αυτή, είναι πιθανόν να χορηγηθεί θεραπεία σε συνεργασία με εξειδικευμένο στο αντικείμενο ουρολόγο, ώστε να βελτιώσουμε τα αποτελέσματα. Σε περίπτωση, όμως, σοβαρής ανωμαλίας του σπέρματος (αζωοσπερμία ή σοβαρή ολιγοσπερμία), η επανάληψη του σπερμοδιαγράμματος θα πρέπει να γίνεται νωρίτερα. Τέλος, ο έλεγχος για αντισπερμικά αντισώματα δεν θα πρέπει να γίνεται, καθώς δεν έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να βελτιώσει την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας.

• Άλλες εξετάσεις

Ορμονολογικός έλεγχος (FSH, LH, προλακτίνη), καρυότυπος, υπερηχογράφημα οσχέου ή βιοψία όρχεος, είναι δυνατόν να πραγματοποιηθούν σε περιπτώσεις που κρίνεται απαραίτητο.

Η απλή μέτρηση της ολικής τεστοστερόνης στον ορό του αίματος είναι συνήθως αρκετή. Σε άντρες, όμως, με οριακές ή χαμηλές τιμές τεστοστερόνης είναι απαραίτητη η μέτρηση της ελεύθερης τεστοστερόνης, καθώς και της FSH, LH και προλακτίνης. Υψηλές τιμές FSH και LH υποδηλώνουν πρωτοπαθή υπογοναδισμό, ενώ τιμές φυσιολογικές ή χαμηλές μπορεί να υποδηλώνουν δευτεροπαθή υπογοναδισμό. Η προλακτίνη του ορού είναι απαραίτητη για την ολοκληρωμένη διερεύνηση, ενώ κάποιες φορές μπορεί να χρειαστεί και ο προσδιορισμός της ινχιμπίνης.

Το υπερηχογράφημα μπορεί να αναγνωρίσει καταστάσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας, ενώ η εξέταση ούρων μετά από εκσπερμάτιση μπορεί να διαγνώσει καταστάσεις παλίνδρομης εκσπερμάτισης, όπου σπερματοζωάρια παρατηρούνται στο δείγμα των ούρων.

Ο έλεγχος για γενετικές ανωμαλίες (κυστική ίνωση) ή χρωμοσωμικές ανωμαλίες (ανωμαλία στο Y χρωμόσωμα), μπορεί να απαιτήσει περαιτέρω γενετική συμβουλευτική.

Βιοψία όρχεως είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί σε άντρες με πλήρη αζωοσπερμία. Γίνεται, είτε υπό γενική αναισθησία στο χειρουργείο (ανοικτή βιοψία όρχεως), είτε υπό τοπική αναισθησία στο ιατρείο (αναρρόφηση με λεπτή βελόνα). Μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες, καθώς η ανεύρεση σπερματοζωαρίων στους όρχεις αζωοσπερμικών ανδρών υποδηλώνει αποφρακτική αζωοσπερμία, ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και θεραπευτικά, κατά τη διάρκεια μεθόδων εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Τέλος, η χειρουργική αποκατάσταση πιθανής κιρσοκήλης δεν θα πρέπει να γίνεται στα πλαίσια της αντιμετώπισης της υπογονιμότητας, καθώς έχει αποδειχθεί ότι δεν βελτιώνει ικανοποιητικά την πιθανότητα εγκυμοσύνης.

Διερεύνηση της γυναίκας

Τα αίτια της γυναικείας υπογονιμότητας περιλαμβάνουν:

• Διαταραχές της ωοθυλακιορρηξίας (25%)
• Ενδομητρίωση (15%)
• Πυελικές συμφύσεις (11%)
• Απόφραξη των σαλπίγγων (11%)
• Άλλες ανωμαλίες των σαλπίγγων (11%)
• Υπερπρολακτιναιμία (7%)

Η αρχική προσέγγιση κατά τη διερεύνηση της γυναικείας υπογονιμότητας, περιλαμβάνει τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, τη φυσική εξέταση, καθώς και κάποιες εργαστηριακές (ορμονολογικός έλεγχος) και απεικονιστικές (υστεροσαλπιγγογραφία) εξετάσεις.

• Λήψη ιστορικού

Η διάρκεια της υπογονιμότητας, η συχνότητα των επαφών, το επίπεδο της libido, η ύπαρξη δυσπαρεύνιας, καθώς και προηγούμενες εξετάσεις ή θεραπείες, αποτελούν σημαντικές πληροφορίες. Τα χαρακτηριστικά του εμμηνορρυσιακού κύκλου, π.χ. κανονικότητα του κύκλου, διάρκεια του κύκλου, ποσότητα του αίματος κατά την έμμηνο ρύση, δυσμηνόρροια κτλ, μπορούν να δώσουν ενδείξεις για πιθανή ανωοθυλακιορρηξία, ενδομητρίωση ή λοιπές παθολογικές καταστάσεις.

Η ηλικία εμμηναρχής, η ανάπτυξη των δευτερευόντων χαρακτηριστικών του φύλου, το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς (συνοδές παθήσεις, λήψη φαρμάκων), καθώς και το χειρουργικό ιστορικό της ασθενούς, μπορούν να αποκαλύψουν πιθανά αίτια υπογονιμότητας.

Το γυναικολογικό ιστορικό (σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, φλεγμονώδης νόσος της πύελου, πολύποδες, ινομυώματα), καθώς και το σεξουαλικό ιστορικό της ασθενούς, πρέπει να λαμβάνονται κατά τη πρώτη επίσκεψη. Επίσης, το κληρονομικό ιστορικό (ιστορικό υπογονιμότητας στην οικογένεια, γενετικές ανωμαλίες, πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια στην οικογένεια κ.α.), παρέχει πολύτιμες πληροφορίες.

Το μαιευτικό ιστορικό, που μπορεί να περιλαμβάνει προηγούμενες κυήσεις, αυτόματα ή μετά απο φαρμακευτική θεραπεία, βιοχημικές αποβολές ή παλίνδρομες εγκυμοσύνες, ιστορικό έκτοπης κύησης ή αποβολών και, τέλος, ιστορικό παθολογίας σε προηγούμενη εγκυμοσύνη (προεκλαμψία, σακχαρώδης διαβήτης κύησης, ανωμαλίες του πλακούντα κ.α.), αποτελούν, επίσης, πληροφορίες σημαντικής βαρύτητας.

Τέλος, οι συνήθειες της καθημερινότητας (κάπνισμα, κατανάλωση αλκοόλ, άσκηση, διατροφικές συνήθειες, στρες, διαταραχές του βάρους), καθώς και το είδος του επαγγέλματος, αποτελούν παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τη γονιμότητα.

• Φυσική εξέταση

Η εμφάνιση ακμής, δασυτριχισμού, μελανίζουσας ακάνθωσης, παχυσαρκίας ή ανδρογενούς αλωπεκίας, χρήζουν διερεύνησης για αποκλεισμό του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Η εξέταση των μαστών κλινικά με ψηλάφηση και η διενέργεια υπερηχογραφήματος, σε γυναίκες ηλικίας <30 ετών ή μαστογραφίας σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, κρίνονται απαραίτητα πριν την έναρξη θεραπείας υπογονιμότητας. Η κλινική εξέταση των έξω γεννητικών οργάνων, η επισκόπηση του τραχήλου της μήτρας και η αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση, εφόσον κρίνεται απαραίτητη, πρέπει να γίνουν κατά τη φυσική εξέταση της γυναίκας.

• Ορμονολογικός έλεγχος

Πλήρης ορμονολογικός έλεγχος, κατά την ωοθυλακική φάση του κύκλου, με προσδιορισμό των επιπέδων των γοανδοτροπινών, των οιστρογόνων, της τεστοστερόνης, της προλακτίνης, καθώς και προσδιορισμός των θυρεοειδικών ορμονών, μπορεί να αποκαλύψει σημαντικές αιτίες υπογονιμότητας ενδοκρινολογικής αιτιολογίας. Εάν κριθεί απαραίτητο, μπορεί να γίνει περαιτέρω έλεγχος και άλλων ορμονών (π.χ. επινεφριδιακές ορμόνες, ΑΜΗ κτλ). Με αυτές τις εξετάσεις, μπορούμε να εκτιμήσουμε τις ωοθηκικές εφεδρείες της γυναίκας και να επιλέξουμε την κατάλληλη θεραπεία (πρωτόκολλο και δοσολογία φαρμάκων), εφόσον κριθεί απαραίτητο. Μπορούμε, επίσης, να αναγνωρίσουμε τις γυναίκες με πτωχές ωοθηκικές εφεδρείες (συνδυάζοντας και τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος έσω γεννητικών οργάνων) και να συζητήσουμε ρεαλιστικά μαζί τους για την προσέγγιση του προβλήματος της υπογονιμότητας.

• Υπερηχογράφημα έσω γεννητικών οργάνων

Αποτελεί την καλύτερη απεικονιστική μέθοδο για να αναγνωρίσουμε την ανατομία των έσω γεννητικών οργάνων (απεικόνιση της ενδομητρικής κοιλότητας, του μυομητρίου και των εξαρτημάτων). Μπορούμε να αναγνωρίσουμε τις περισσότερες παθολογικές καταστάσεις της μήτρας (πολύποδες, ινομυώματα, αδενομύωση, συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας κ.α.), καθώς και των εξαρτημάτων (όγκοι, κύστεις, υδροσάλπιγγες κ.α.), ενώ, τατόχρονα, μπορούμε να παρακολούθησουμε και την ωορρηξία, σε περιπτώσεις που κρίνεται απαραίτητο.

• Υστεροσαλπιγγογραφία

Αποτελεί μία ακτινολογική εξέταση, απαραίτητη για να εκτιμήσουμε τη διαβατότητα των σαλπίγγων και την διάγνωση, έτσι, υπογονιμότητας σαλπιγγικής αιτιολογίας. Γίνεται από ακτινόλογο, ενώ τα τελευταία έτη μπορεί να υποκατασταθεί από την ανώδυνη υπερηχογραφική σαλπιγγογραφία (HyFoSy), που εκτελείται στο γυναικολογικό ιατρείο με μηδενική ιονίζουσα ακτινοβολία και χωρίς κίνδυνο αλλεργίας στο σκιαγραφικό.

• Άλλες εξετάσεις

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστούν και άλλες εξετάσεις, είτε εργαστηριακές (πχ σε περιπτώσεις ελέγχου θρομβοφιλίας, ελέγχου καρυότυπου, γενετικές εξετάσεις, καλλιέργεια κολπικού υγρού ), είτε απεικονιστικές (πχ μαγνητική τομογραφία σε συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας), είτε χειρουργικές (πχ βιοψία ενδομητρίου, υστεροσκόπηση, λαπαροσκόπηση), όταν και εάν αυτές κριθούν χρήσιμες.